Aanmelden

Bij interesse voor therapie graag intake formulier invullen.

Daarna neem ik contact met u op.

Persoonlijke gegevens

Naam *

Geslacht *

Adres + huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Achternaam *

Geboortedatum *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Burgerlijke staat *

Reden van aanmelding

Ik meld me aan voor *

Wat is de voornaamste reden dat je therapie zoekt? *

Hoe lang heb je al last van deze problemen? *

Medische informatie

Naam huisarts *

Telefoonnummer huisarts *

Ben je onder behandeling/geweest van een arts of therapeut voor een medische of psychische aandoening? Zo ja, graag toelichten.

Gebruik je momenteel medicijnen? Zo ja, welke?

Zijn er medische aandoeningen of medicatie waarvan ik op de hoogte moet zijn?

Psychologische geschiedenis

Heb je eerder therapie gehad? Zo ja, welke vorm(en) van therapie en wanneer was dat?

Zijn er psychologische of psychiatrische diagnoses gesteld in het verleden? Zo ja, welke?

Levensgeschiedenis

Zijn er ingrijpende levensgebeurtenissen geweest die mogelijk van invloed zijn op je huidige situatie?

Huidige situatie en symptomen

Welke symptomen ervaar je momenteel? (bijv. angsten, depressie, stress, etc.) Heb je specifieke doelen voor deze therapie?

Is er nog iets anders dat je wilt delen of waarvan je denkt dat het belangrijk is voor de therapie?

Overige opmerkingen

Bedankt voor uw aanvraag. We hebben uw formulier in goede orde ontvangen.

Fout bij verzenden. Probeer het later opnieuw.

Nieuwsgierig geworden?

Maak dan een afspraak voor een kennismakingsgesprek. Neem contact met me op per telefoon of email:
info@mukaddesdilek
06 55 87 89 38

Neem contact op

Mukaddes Dilek

Mukaddes Dilek

Aanmelden

Aanmelden

Bij interesse voor therapie graag intake formulier invullen.

Daarna neem ik contact met u op.

Nieuwsgierig geworden?

Contact

Therapie soorten

Inschrijven nieuwsbrief

Mukaddes Dilek

Mukaddes Dilek

Aanmelden

Aanmelden

Bij interesse voor therapie graag intake formulier invullen. Daarna neem ik contact met u op.

Nieuwsgierig geworden?

Contact

Therapie soorten

Inschrijven nieuwsbrief

Bij interesse voor therapie graag intake formulier invullen.

Daarna neem ik contact met u op.